腔内修复术（EVAR）治疗腹主动脉瘤的现状和进展
常光其 王丽萍
随着人口老龄化,以及高血压、动脉硬化等高危因素的增加,腹主动脉瘤( abdominal aortic aneurysm,AAA)的发病率也随之增高。每年每10万人中约有20-40人患AAA。统计资料显示 65岁以上老年人AAA发病率为8.8%。65-74岁的人口死亡中，AAA占1.7%。随着AAA瘤体增大速度的加快，瘤体破裂的危险性呈指数升高。一旦破裂死亡率高达90%。美国每年有9000人死于AAA破裂
[1]。因此早期诊断,积极治疗,防止AAA破裂意义重大。
目前药物尚不能治愈AAA，其治疗方法主要包括开放手术和腔内修复术( endovascular aortic repair, EVAR)。1991年,Parodi率先报告了EVAR应用于一例肾下型腹主动脉瘤获得成功,开创了腔内血管治疗的先河。目前EVAR 以其微创、安全及疗效优良已在血管外科领域得到广泛的应用。
现状
近年来，随着EVAR技术的成熟、监护手段的完善、各种新型支架的出现等等，接受EVAR的AAA患者数量呈逐渐增多的趋势，国外一些学者认为25-30%的AAA患者适合行EVAR，也有报道80%的AAA可以行EVAR
[2]。美国从2000至2003年间，AAA患者择期行EVAR的增加到41%，总死亡率却由5.0%降至3.7%，而同期开放手术的死亡率没有明显变化；3年间接受EVAR的患者中84岁以上老年人占62.7%
[3]。我国AAA早期发病率很低，但随着国人生活水平的提高，动脉硬化的发生率不断增高，而以动脉硬化为主要原因的AAA也随之增多。2000年后AAA的患者年平均例数明显高于早期〔4〕。随着带膜支架和导入系统的不断改进及血管腔内治疗技术的不断成熟，近年AAA患者接受EVAR有不断增高的趋势。2003年，国内有报道EVAR与开放手术治疗AAA的累积生存率无差异（平均随访25个月，93.55% vs 90.85%）〔5〕。目前，EVAR已在全球广泛开展，在许多医疗中心，半数以上的AAA已采用EVAR治疗。
择期AAA 切除术的手术病死率目前已控制在5 %以下 ,但是对于合并心、脑、肺、肾等脏器疾病的高危患者而言,手术病死率可高达60%。相比之下，EVAR具有早期死亡率低、住院时间短和失血少的优点
[6,7] 。然而，在我国EVAR的治疗费用却是开放手术的3
-4倍，使得一些AAA患者望而却步。即使EVAR具有较短的重症监护时间、住院时间和手术时间以及输血少、围手术期并发症少的优势，可以抵消一部分腔内移植物的高费用，但是EVAR的住院总费用仍然高于开放手术
[8]，而且EVAR随访期间再次或多次腔内治疗的可能以及定期影像学监测也费用不菲。昂贵的费用使得我国大部分AAA患者仍不得不接受外科手术。
除了择期手术外，EVAR应用于AAA破裂的病例逐渐增多，并且已有结果表明其围手术期发病率和死亡率较低。美国2003年破裂AAA患者接受EVAR的占10.6%，并且死亡率较开放手术明显下降（31.8% vs 50.8%）
[3]。另外一组资料显示AAA破裂而行急诊EVAR的死亡率却远高于择期的EVAR（50% vs 5%），并且前者的费用是后者的5倍
[9]之多。目前，国内治疗破裂AAA的主要手段还是开放手术，关于应用EVAR的报道还很少。
进展
随着新技术和新器械的不断研发，EVAR的治疗方式也发生了巨大的变化。?? 对于累及分支动脉的AAA（肾上型和累及髂内外动脉的腹主动脉瘤等）和短瘤颈的AAA（瘤颈长度<10mm），如果行标准的EVAR，带膜支架（stent-graft）在隔绝瘤体的同时可能会造成身体内脏部位的缺血性改变，而且由于侧支开放大大增加了术后Ⅱ型内漏的发生而影响术后瘤囊的缩小。为了获得牢靠的隔绝效果并拓展EVAR的适应症，一系列针对内脏分支动脉处理的技术得以开展。例如当AAA累及腹腔干、肠系膜上动脉及肾动脉时，可以先行这些分支动脉的重建术，然后将它们连同病变的主动脉一起隔绝。
近年来，移植物的不断改进，也使得AAA的解剖学条件对EVAR的限制大大放宽。开窗型支架的应用是对内脏动脉处理的一大进展。此型支架特点是其带膜部分预留有与内脏动脉精确对应的“窗口”,在支架释放过程中使“窗口”对准相对应的内脏动脉,，并经“窗口”在内脏动脉内再植入小口径的裸支架防止支架移位，从而保证各内脏动脉的血液供应。此型支架操作的关键是在支架释放过程中使“窗口”准确对准内脏动脉开口。对于髂内动脉受瘤体累积的的AAA病人，可植入髂动脉分支支架以解决髂内动脉的供血问题。
临床实践证实了开窗型支架的有效性和安全性，很多文献报道都有大于90%的靶血管的通畅率。Uflacker R[10]报道了3例AAA病人，由于解剖复杂不宜行标准的EVAR而采用个体化设计的开窗型支架：2例在左肾动脉水平开窗，1例在肠系膜上动脉水平开窗。病人术后随访4-14个月，无内脏缺血现象发生，亦无内漏发生。Muhs BE[11]等报道欧洲血管外科中心采用开窗型支架对38例AAA患者行EVAR后的中期疗效，30天死亡率为2.6%，随访25.8 +/- 12.7个月，总死亡率为13%（5/38），且都发生在术后第一年。随访46个月时内脏分支血管畅通率92%，血肌酐术前和术后3年无明显差异。对于合并有肾动脉狭窄的AAA，不论主体支架和肾动脉支架植入的先后顺序如何，主体支架锚定平面超过肾动脉水平并不会影响肾动脉支架的植入[12]。Baril DT等[13]对56例AAA病人共植入62个肾动脉支架，按照主体支架锚定平面在肾动脉水平以上和肾动脉水平以下分为两个组，随访6个月时肾动脉支架总的再狭窄率分别为为8.5%（4/47）和2.1%（1/47），闭塞率分别为20%（3/15）和0%。对于累及髂总动脉及其分叉的AAA的患者，采用分支型支架可以保留盆腔的血液灌注。Haulon S等[14]对52例髂总动脉瘤患者的53条髂内动脉植入分支支架，随访6、12个月时分别有42%和81%的患者髂总动脉瘤缩小，无瘤体破裂、无与瘤体相关的死亡和中转手术者，表明植入分支型支架来保持一侧或双侧髂内动脉的顺行灌注是可行的。就目前随访结果来看应用开窗和分支型支架的中期疗效是相对稳定的，但远期效果有待进一步密切监测[15-17]。
此外，与传统支架相比，开窗型支架具有更好的固定性，因为经窗口将裸支架置入内脏动脉可增强带膜支架的固定作用并预防其移位，而不单单是带膜支架和主动脉壁之间的相互贴附。开窗型支架还可以应用于开放手术和EVAR后出现Ⅰ型内漏者，可以改善AAA患者再次手术的效果[18]。
问题
EVAR有其自身独特的一些并发症，造成EVAR并发症的原因是多方面的，与支架的输送、膨开、支架本身的设计、患者身体状况以及操作者失误有关。总的来说，带膜支架相关性并发症发生率较高，系统性并发症则较低。随着EVAR技术的不断成熟和操作者们经验的日益丰富，并发症的发生率呈下降的趋势。要注意的一点是，由于大部分行EVAR的AAA都是有高危因素的患者，所以其总的并发症发生率不应该轻易的与开放手术的相比较。
EVAR的远期效果与内漏的发生率密切相关。随着我们对术前评估的重视，术中操作技术的熟练和术后随访观察的加强，内漏的发生率逐渐下降。Franks SC[19]综合分析自1992年起12年163篇文献报道的共28862例EVAR：手术死亡率3.3%（2.9-3.6%）；Ⅰ型内漏发生率为10.5%（9.0-12.1%），年发生率8.4%（5.7-12.2%），Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型内漏发生率为13.7%（12.3-15.3%），年发生率10.2%（7.4-14.1%）；首次EVAR中转开放手术的几率为3.8%（3.2-4.4%），第二次EVAR中转开放手术的几率为3.4%（2.8-4.2%）；术后瘤体破裂发生率为1.3（1.1-1.7%），年破裂率为0.6%（0.5-0.8%）。这一多重回归meta分析表明EVAR从开展到现在，手术死亡率低并且EVAR相关的发病率和死亡率呈逐渐下降的趋势。Ohki T等总结了其9年EVAR经验得出，30天死亡率是8.5%[20]，而最近2年的报道的早期死亡率是4.4%。Peterson BG等[21]对235例行EVAR的AAA患者术后5年的疗效进行研究，随访中无支架受压狭窄、无支架主体和分支（对侧分支、主动脉延长支、髂动脉延长支）移位、无破裂，Ⅱ型内漏发生率为3%， 38%（30/78）的瘤体较术前增大（直径＞5cm），无瘤体破裂。虽然有2/5的病人瘤体增大，但并没有引起内漏或破裂的发生。我们的资料显示EVAR治疗AAA的围手术期死亡率为4．8%，即时内漏发生率为28﹒5%，术后30天内漏发生率为19%[22]。另有一组资料报道近十年150例AAA接受EVAR后围手术期死亡率4%（6/150）,6例发生原发性Ⅰ型内漏，随访24个月（2-72月）总死亡率42.5%（51/120），3例发生Ⅱ型内漏[23]。从EVAR中远期随访结果来看，EVAR相对于传统的手术仍是更安全、更有效的手段。Rutherford RB[7]对适合行开放手术的AAA患者随机行EVAR和开放手术，显示EVAR具有较低的早期死亡率，并且术后4年内AAA相关的死亡率呈持续性下降趋势。
展望
随着我国人口老龄化进程的加剧，主动脉疾病的发病率将逐年升高，相信EVAR以其微创、安全的特点将会得到更广泛地应用。EVAR现在还处于发展过程,某些存在问题如支架本身设计的不足及如何正确选择适应征等仍需要我们认真解决，其远期疗效亦需要更长期的随访资料来评价。随着开窗型支架和各种分支支架技术的成熟，以及治疗费用的不断下降，我们有理由相信EVAR将与开放手术一样成为AAA治疗的常规治疗手段。
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