腹主动脉瘤的手术治疗 常光其 腹主动脉瘤是严重威胁病人生命的疾病,在发达国家中，60岁以上人群发 生率达2％至4％，65－85岁的死亡男性中有1.3％死于腹主动脉瘤。国内尚没有精确的统计数据,但近年AAA的发病率和外科手术治疗率均有不断增高的趋势。 如正常成人腹主动脉直径> 3cm,或比预期正常动脉直径大50%以上便可诊断 为腹主动脉瘤(AAA)。 腹主动脉瘤因累及内脏动脉的不同，可分为肾动脉水平以下的腹主动脉瘤和胸腹主动脉瘤。前者占95％以上。 临床表现 （一）疼痛 疼痛是腹主动脉瘤较为常见的临床症状，约1／3的病人表现出疼病。其部位多位于腹部脐周，两胁部或腰部，疼痛性质可为钝痛、胀痛、刺痛、或刀割样痛。巨大的腹主动脉瘤当瘤体侵蚀脊柱，可引起神经根性疼痛。值得注意的是，突然的剧烈腰痛往往是腹主动脉瘤破裂的特征性表现。 （二）压迫症状 1.肠道压迫症状 2.泌尿系受压迫症状 （三）栓塞症状 腹主动脉瘤的附壁血栓一旦发生脱落便成为栓子，栓塞其血供的脏器或肢体而引起与之相应的急性缺血性症状。 （四）腹部搏动性包块 这是腹主动脉瘤最常见的体征。多数患者自觉脐周围有跳动，这种搏动感以仰卧位和夜间尤为突出。 （五）破裂症状 腹主动脉瘤破裂是一种极其凶险的外科急腹症。资料表明，未经治疗的腹主动脉瘤5年内破裂率：瘤体直径在4cm以内者为10％－15％，5cm以内者为20％，6cm者为33％，7cm以上有为75％－95％。根据腹主动脉瘤的破裂率与瘤体直径的曲线关系，把直径在5cm以上者称之为危险性动脉瘤。但近来大量的影像学观察表明，当腹主动脉瘤的直径达5cm时，其破裂的危险性即明显增加，这一观点已得到血管外科界的共识。 腹主动脉瘤破裂出现的临床症状及其持续时间，决定于其破裂的具体情况。一般说来，一个典型的腹主动脉瘤破裂具有以下三联征：突然出现的中腹部或弥散性腹痛，低血压乃至轻度至重度的失血性体克及搏动性的腹部肿块。 诊断 腹主动脉瘤的诊断一般并不困难．一些无损伤检查如彩色多普勒超声、CTA、磁共振血管造影（MRA）均可诊断,特别是MRA和CTA能清晰地显示动脉瘤及其主要分支，以及附壁血栓情况。数字减影血管造影（DSA）为有创检查，在腹主动脉瘤血管腔内修复过程中起着重要作用。血管彩色多普勒超声可作为腹主动脉瘤的首选检查方法，常在人群普查、疗效评估及急诊情况下使用。 治疗 腹主动脉瘤的治疗主要是手术治疗 手术适应证 1.有突发腹痛或腰背痛的破裂或频临破裂腹主动脉瘤。 2.影像学检查动脉瘤直径大于5cm者或直径小于5.0cm但有破裂危险者。4－5.0cm直径的腹主动脉瘤应半年随诊一次，若动脉瘤直径半年增加0.5cm；4CM 直 径以下的动脉瘤，6周增加0.7cm或1年增加1.0cm者也要尽早手术治疗。 3.动脉瘤附壁血栓脱落引起远侧动脉栓塞并有缺血症状者。 4.并发腹主动脉瘤肠瘘、腹主动脉瘤下腔静脉瘘或动脉瘤感染者。 手术方式 一.传统开放手术 ①肾下型腹主动脉瘤的手术治疗 肾动脉水平下方的AAA占AAA的95％以上，其开放手术方法基本上已定型. 手术径路有经腹膜和经腹膜后两种,在手术并发症和术后恢复时间等方面,两者无明显差别。多数手术者采用经腹膜径路,但对于有反复腹部手术、腹腔内广泛粘连、炎性动脉瘤和须显露肾上腹主动脉者,经腹膜后径路较为方便。 分别显露腹主动脉瘤近远侧动脉，解剖腹主动脉及两侧髂总动脉的前面及左右两侧壁，不必环绕游离动脉整个周径．以免损伤腰动脉、下腔静脉及髂静脉。动脉瘤颈的显露是手术成功的关键，显露腹主动脉瘤颈的主要难点是前方的左肾静脉(图)，从腹主动脉前壁向上分离即可见横行的左肾静脉。如左肾静脉能向上游离，有足够空间游离出约2cm的瘤颈以安放阻断钳，则不必处理左肾静脉。否则必要时可暂时切断左肾静脉，得到在动脉瘤上方安置阻断钳的空间。 图1肾动脉水平下腹主动脉瘤 图2腹主动脉瘤切除Y型人工血管移植术 图3腹主动脉瘤切除直筒型人工血管移植 图4瘤腔内缝扎出血的腰动脉 瘤体内注射肝素20mg－40mg,预防下肢动脉内血栓形成,一般并不须全身肝素化,以免手术野广泛渗血。用无损伤血管阻断钳阻断动脉瘤血供，腹主动脉阻断时应采用降压措施，使心脏负荷减到最小限度,切开动脉瘤体前壁,去除附壁的血栓和动脉硬化斑块,从瘤腔内缝扎出血的腰动脉和肠系膜下动脉开口。取合适的直型或分叉型人工血管进行移植,人造血管移植选用直径、长度合适的PTFE或涤纶人造血管。末预凝的涤纶移植物用前需用自体血预凝。建议最好选用已预凝好的人造血管。动脉瘤未累及髂总动脉时选用直管，已累及髂总动脉时应用分叉型人造血管, 分叉型人造血管主干不宜过长，应控制在3cm以内，因主干过长移植后两髂分支易扭曲成角，影响下肢供血。肠系膜下动脉结扎后应注意至少保留一侧髂内动脉血供,必要时可考虑行肠系膜下动脉重建，否则极易出现术后肠缺血坏死。虽然择期AAA 开放手术死亡率仅为2% ～5% ,但高龄、糖尿病及多器官功能不全者,开放手术死亡率可高达60%左右。 ②破裂腹主动脉瘤的手术治疗 腹主动脉瘤破裂出血非常凶险, 24h内病死率高达50%以上,幸运的是大部分AAA向腹膜后破裂,由于后腹膜的限制使一部分病人获得手术的机会。手术成功的关键是迅速阻断动脉瘤近侧主动脉控制出血。控制出血的方法: (1)经左侧胸腔膈上阻断降主动脉,再经腹显露动脉瘤颈控制出血。( 2)直接经腹显露动脉瘤颈,如果显露困难或出血多,可先经小网膜膈下阻断或压迫腹主动脉,控制出血后再将阻断钳移至肾动脉下方。(3)经股动脉或经动脉瘤破口,插入球囊阻血导管,必要时可用带有球囊的Foley导尿管替代,从动脉腔内阻断近侧血流控制出血。(4)由于后腹膜血肿,远侧髂动脉较难显露,也可使用球囊导管控制出血。阻断近侧主动脉控制出血后,快速补充液体和血液,纠正血压和凝血功能;同时,分离显露肾下动脉瘤颈,将其阻断,恢复内脏器官供血。然后按择期手术操作步骤完成手术。血管腔内修复术治疗AAA破裂,具有创伤小,输液和输血量少,围手术期死亡率低的优点,但因有各种因素限制,只有一部分病人能施行血管腔内修复手术。中山一院自1995年至2007年共收治42例破裂AAA，36例行手术治疗，其中35例行AAA切除人造血管移植术，1例行腔内修复术，围手术期死亡率45.2％。高龄、合并心脑肺肾等疾病和术前合并休克是围手术期死亡的主要原因。 腹主动脉瘤传统手术术后并发症 腹主动脉瘤术后的远近期并发症都应积极防止，一旦发生，处理将十分困难。 1．早期并发症 (1)下肢缺血 多是由于血栓形成或硬化斑块及附壁血栓脱落的栓塞所致，术后应严密观察足背动脉搏动，多普勒或血管彩超检测血流情况，采用踝／肱指数作为衡量是否有下肢缺血的客观指标。术后早期即应合理使用抗凝、祛聚及扩血管药物。 (2)人工血管的闭塞 多发生于术后48小时内，特别是术后6小时内更易发生，一旦发现应首先检查远端吻合口．必要时再次手术或使用溶栓药物。 (3)急性肾功能衰竭 产生的原因多由于术中低血压或肾动脉以上的腹主动脉阻断，或栓子栓塞肾动脉造成肾脏梗塞。炎症性动脉瘤可侵及输尿管造成慢性肾衰。这是一种严重的致命性并发症。术中充分保证肾脏的血供及防止吻合完毕松钳时产生的低血压对预防肾功能衰竭尤为重要，一旦发生应及早进行透析疗法。 (4)出血 术后出血因素较多，有手术本身的吻合口漏血，还有腹膜后及动脉瘤壁缝合止血不确切等，以及血管壁的因素，血小板的减少．纤溶系统亢进等。术后应监测血红蛋白、出凝血时间、纤维蛋白原、血压及红细胞的体积，必要时采用CT追踪观测腹膜后血肿的变化。如引流量每小时大于200mI者，应再次手术。 (5)DIC 发生原因为对手术的应殿反应、动脉瘤局部DIC状态、组织的坏死、末梢循环的障碍及感染因素等。应进行严格筛选实验和定性实验。一经确诊，立即进行治疗。 (6)肠缺血 腹主动脉瘤术后肠缺血的发生率在1％－2％左右，这是一个严重的并发症。术后患者出现剧烈的腹痛、腹泻、血便时应首先考虑肠缺血乃至肠坏死。尤其是左半结扬的坏死。为防止结肠缺血的发生，如需结扎肠系膜下动脉，则两侧的髂内动脉必须保留一例。 (7)多系统器官功能衰竭(MSOF) 腹主动脉瘤术后易导致MSOF。早在70年代就有人首先因腹主动脉瘤术后发生序贯性器官功能衰竭而命名为MSOF。原因较复杂，可能和手术的创伤以及脏器的缺血，介质的产生及再灌注损伤等因素有关，如果累及3个以上脏器，其死亡宰甚高。 2．晚期并发症 (1)移植物感染 人工血管感染有手术外的原因，也与操作粗暴对肠管的挤压而产生透壁性细菌移位或吻合口血56的形成有关。有人检出动脉瘤内血栓有细菌存在。较远期感染多是由于肠管和移植物反复的摩擦所致。临床上出现无原因的发热，腰痛或有肠梗阻症状时应注意人工血管是否有感染。采用B超和C了检查对本病的诊断有一定的帮助，治疗上除应用广谱抗生素外，更主要的应再次手术治疗o (2)吻合口动脉瘤 其原因为吻合口漏血形成的假性动脉瘤和其邻近的主动脉扩张的真性动脉瘤。发生串约为30％。为防止假性动脉瘤的产生，术后可常规使用降压药，一经形成，须仔细观察，必要时需再手术治疗。 (3)腹主动脉肠瘘 主要是人工血管和肠管之间长期接触而产生。特别在十二指肠水平部和乙状结肠容易发生，一经确诊需手术治疗。 (4)性机能障碍 发生原因复杂。主要为神经损伤和循环障碍。与勃起机能有关的下腹腔神经丛多在腹主动脉瘤的左侧和左髂总动脉的前方，因此在切开动脉瘤的后腹膜及瘤壁时偏右为好。同时保存髂内动脉对阴茎勃起亦有必要。 (5)肾积水 主要是炎症性动脉瘤产生对输尿管的侵袭性改变，因此手术时应尽量把输尿管松解出来．同时为了防止人工血管压迫输尿管，人工血管多应在输尿管后方走。 二.腹主动脉瘤的血管腔内治疗 动脉瘤血管腔内修复术( endovascular aneurysm repair,EVAR）治疗AAA,只须取双侧股部小切口,手术创伤小,不需输血,避免了传统AAA手术后常见的心、肺、肾的并发症,特别适合于不能耐受开放手术的高危病人。 EVAR已成为AAA常规的治疗手段。关于EVAR治疗AAA的效果评估已有大量文献报道。EVAR术后远期破裂率在0－1.3％,破裂的高峰期在术后18个月,而开放手术治疗AAA的远期破裂率(假性动脉瘤)为0.4％－~7.6％,因此无论哪种手术后均应进行详细的随访。2001年美国NationaIInpatient Sample Database数据统计, 7172例EVAR术后30 d内病死率1.3％,而开放手术组为3.8％(P=0.001)。虽然腔内组多数病人年老体弱,但是病死率仍然比开放组低,说明EVAR的微创优势。中山一院从2001年6月至2007年6月为85例AAA患者施行了腔内修复术，术后30天死亡率2.4％，低于同期开放手术5.2%的死亡率。而另两项随机对照研究也显示开放与腔内的围手术期死亡分别在6.2％比2.1％和4.6％比1.2％。EVAR的5年存活率在64％－75％之间,开放手术在64％－77％之间,二者差异无显著性。但再次手术率EVAR高于开放手术(10％－30％比8％－13％ )。原因在于EVAR术后内漏并发症,虽然这些内漏并发症通常可采用腔内技术解决。因此,目前AAA腔内治疗存在的问题是如何进一步降低内漏的发生。由于除Ⅱ型内漏外,其余内漏均与支架型血管(stent-graft, SG)有关,在病变解剖条件不可改变的前提下,对SG结构设计和制作工艺上的不断完善将成为改善AAA中远期效果的重要途径。 但并非所有肾下腹主动脉瘤均适合腔内修复手术, 主要适应证: (1)须行外科治疗的病人。(2)动脉瘤体近远端有支架人工血管附着的锚定区约15mm。(3)曾有腹部手术史,预计再次手术困难者。(4)高龄和伴有心、肺、肾等重要器官功能不全的高危者。 主要禁忌证: (1))对造影剂过敏,或肾功能不全不能应用造影剂者，(2)孕妇或血液病病人等，(3)动脉瘤已累及腹主动脉主要分支者。(4)动脉瘤近侧瘤颈直径> 28mm和长度< 15mm，(5)近侧瘤颈部成角> 60度，(6)髂总动脉直径> 20mm 或< 6mm，（7)髂动脉多处钙化至管腔严重狭窄或扭曲> 90度。 血管腔内AAA修复术须在备有血管造影设备的手术室施行,消毒范围应包括腹部和双侧腹股沟处,以便必要时进腹。先行腹主动脉造影,仔细测量AAA及主动脉的各项参数,选择适当的支架人工血管,一般认为支架人工血管近侧直径应较瘤颈直径大15% ～20%。置放分叉型人工血管取双侧,直管型取一侧腹股沟切口。沿导丝将装有支架人工血管的导入系统置入主动脉内,根据原标志点释放支架人工血管,准确定位是血管腔内修复术成功的关键处。血管腔内修复手术技术使AAA的外科治疗取得突破性发展,文献资料证实早期治疗安全、可行和有效,与传统的开放手术相比,创伤小、失血量少不需输血、住院时间短,特别是对不能行开放手术的高危病人提供了治疗的机会。随着支架人工血管和导入系统的不断改进、血管腔内治疗技术的不断成熟,适合该手术的病人会越来越多。 内漏是腹主动脉瘤EVAR最主要的并发症 腹主动脉瘤内漏可分为 Ⅰ型内漏: 又称为移植物周围漏或移植物相关内漏。因移植物的近端或远端与病变动脉之间未能完全封闭,或者相互重叠的移植物之间出现空隙,导致血流持续性流入动脉瘤腔内。 Ⅱ型内漏: 又称为返流性内漏或非移植物相关内漏。因腰动脉、肠系膜下动脉和其他侧支动脉中的血流持续性返流至动脉瘤腔内。在这种情况下,移植物与宿主动脉之间是完全密闭的,所以Ⅱ型内漏与移植物本身无关。 Ⅲ型内漏: 因移植物纤维破裂,移植物模块之间脱节而导致血流持续性流入动脉瘤腔内。 Ⅳ型内漏: 因移植物壁的孔眼过大而使血流持续性流入动脉瘤腔内。 内漏的处理根据分型和严重程度而定 Ⅰ型内漏： 应积极处理，一般不主张保守治疗，主要方法有球囊扩张，Cuff或Extention植入和中转手术。 Ⅱ型内漏: 量少时可随访，多数可自闭。持续存在或加剧时可行反流动脉介入栓塞、经腰动脉穿刺瘤腔栓塞、腹腔镜下动脉夹闭反流动脉或中转手术 Ⅲ型内漏: 应尽早治疗，方法有植入Cuff或Extention、原有SG内再套入另一个SG、改用AUI型SG 或中转手术。 Ⅳ型内漏: 具有自限性，术中发现者可暂不处理，若持续超过30d应注意排除其他类型内漏的可能 近年已有应用新型开窗型支架人工血管治疗累及肾动脉、肠系膜上动脉和腹腔干的AAA的临床报道,扩展了腔内修复术治疗AAA的范围，扩大了EVAR的适应症。 随着支架人工血管和导入系统的不断改进、血管腔内治疗技术的不断成熟,适合该手术的病人会越来越多，手术效果也必将越来越好。
